Для специалистов

Оказание медицинских услуг для детей с синдромом Вильямса.

(Данная статья является переводом с английского языка, оригинал представлен ниже) Перевод выполнен Татьяной и Натальей Арчаковыми.

ВВЕДЕНИЕ

Синдром Вильямса (СВ), вызываемый микроделецией участка 7-й хромосомы и связанный с нарушениями деятельности нескольких систем организма, впервые был описан как самостоятельная нозологическая единица в 1961 году. Он диагностируется при рождении и одинаково влияет на мальчиков и девочек. Так как обычный генетический анализ, проводимый путем амниоцитеза, не обнаруживает хромосомных делеций, дети с СВ обычно попадают в поле зрения врачей-педиатров в младенчестве или раннем детстве. Изначально СВ считается редким генетическим заболеванием, но накопление знаний о его клинических признаках и использование надежных анализов показало¸ что  СВ является одним из наиболее распространенных генетических нарушений, диагностируемых в детском возрасте. СВ характеризуется особенностями строения лица (100%), сердечно-сосудистыми заболеваниями (чаще всего аортальным стенозом, 80%), умственной отсталостью (75%), особенностями познавательной сферы (90%) и идиопатической гиперкальциемией (15% ) (Табл. 1).

Ранее диагноз ставился на основании клинических критериев (Рис. 1), но недавно было показано, что 99% пациентов с СВ имеют гемизиготные субмикроскопические делеции хромосомы 7q11.23, которые обнаруживаются при помощи флуоресцентной гибридизация (fluorescence in situ hybridization, FISH). Хромосомный анализ и FISH-тест участка хромосом на синдром Вильямса рекомендуются для подтверждения диагноза. (Ребенка с клиническими признаками СВ и отрицательным результатом FISH-теста необходимо направить к генетику для углубленной диагностики.) Утерянная часть хромосомы содержит ген ELN, который кодирует структурный белок эластин, важный компонент эластичных волокон в соединительной ткани многих органов. Удаление эластина объясняет некоторые характеристики WS, такие как особенности черт лица, хриплый голос, дивертикулы (выпячивания слизистой оболочки) мочевого пузыря и кишечника, сердечно-сосудистые заболевания, а также ортопедические проблемы. Другие особенности, такие как гиперкальцемия, умственная отсталость и специфические личностные черты, остаются необъясненными.

Педиатр может использовать знание клинических проявлений (Таблица 1) и причин СВ, чтобы предвидеть возможные медицинские проблемы и заниматься просвещением родителей. Большинство детей с СВ имеют сходные черты лица. Хотя эти черты часто бывают еле уловимыми,  они становятся более выраженными с возрастом. Особенности черт лица включают в себя припухлость век, короткий нос и кончик носа в форме луковицы, длинный губной желобок, широкий рот, полные губы и умереннуюмикрогнатию (малые размеры нижней челюсти). У младенцев полные щеки и уплощенный профиль, а у детей старшего возраста и взрослых – длинное узкое лицо и длинная шея. Сине- и зеленоглазые дети с СВ имеют выраженный рисунок на радужке (звездчатую радужку) . Умеренный пренатальный дефицит роста и постнатальные темпы роста около 75% от нормальной также являются часто наблюдаемыми особенностями.

Большинство детей с СВ имеют сердечно-сосудистый аномалии. Наиболее распространенной является сердечно-аортальный стеноз; состояние, которое часто является прогрессирующим и может требовать хирургического вмешательства. Стеноз периферийной легочной артерии часто присутствует в младенчестве, но обычно компенсируется с возрастом.

Коарктация (сужение просвета) аорты, стеноз почечных артерий и системная гипертония являются осложнениями, которые, если возникают, то могут со временем прогрессировать. Так как белок эластин является важным компонентом эластичных волокон в стенках артерий, любая из артерий может сужаться.

Идиопатическая детская гиперкальцемия (повышенное содержание кальция в крови) является загадочной особенностью СВ, которая может вызывать гиперчувствительность к раздражителям, рвоты, запору и мышечные судороги.  Симптоматика гиперкальцемии обычно проходит с возрастом,  но нарушения метаболизма кальция и витамина D может сохраняться на протяжение всей жизни. Гиперкальциурия (повышенное содержание кальция в моче) также является распространенной; она может приводить к  нефрокальцинозу (отложению солей кальция в почках). Причины нарушения в метаболизме кальция неизвестны.

Младенцы с СВ часто испытывают трудности с кормлением и могут требовать оказания медицинской помощи из-за желудочно-пищеводном рефлюксе (продвижение пищи в обратном направлении), колик или низкой прибавки в весе и росте. Другие медицинские проблемы включают в себя косоглазие, дальнозоркость,  хронический отит, неправильный прикус, проблемы с кишечником или мочевым пузырем, грыжи, нестабильность суставов,  кифоз, лордоз, нарушение формирования почек или мочевыводящих путей, гипотиреоз и выпадение прямой кишки.

Дети с СВ отличаются когнитивными и поведенческими особенностями. Общими для них являются задержки в познавательном, двигательном и речевом развитии, в результате чего 75 % детей ставится диагноз «умственная отсталость». В более старшем возрасте дети достигают сравнительных успехов в развитии речи и слуховой памяти при относительной слабости пространственного зрительного восприятия. В число поведенческих проблем входит гиперчувствительность к звукам, проблемы со сном, СДВГ и повышенная тревожность. Часто отмечаются развитая эмпатия и чрезмерное дружелюбие детей с СВ.

Медицинская помощь детям с СВ требует понимания природы нарушений, знания возможных клинических осложнений и проведения постоянной диагностики, которая пересматривается в определенных возрастах. Т.к. клинические проявления СВ в младенчестве и их выраженность бывают различными, могут возникнуть сложности с постановкой диагноза. Таким образом, необходима специальная диагностика для ситуаций, когда подозревается СВ; этот диагноз должен быть подтвержден генетическим FISH-тестом.

Основные диагностические процедуры:

  • Полный осмотр педиатра и невролога.
  • Сравнение роста с графиками, составленными для детей с СВ.
  • Кардиологическая диагностика: Полный клинический осмотр кардиолога, имеющего специализацию и опыт работы в педиатрии; включая ЭКГ и измерение артериального давления на всех 4 конечностях.
  • Диагностика мочеполовой системы: УЗИ мочевого пузыря и почек; исследование функционирования почек, включая анализы на уровень креатинина и мочевины в крови; анализ мочи.
  • Исследования метаболизма кальция (анализ крови на уровень кальция, анализ на соотношение кальция и креатинина в моче).
  • Исследования работы щитовидной железы.
  • Офтальмологические обследования.
  • Междисциплинарная оценка развития (с 2 лет).
  • Генетический FISH-тест для выявления хромосомных нарушений.

Для составления индивидуальных рекомендаций ребенка нужно направить к клиническому генетику; необходимо провести также диагностику возможных генетических нарушений у других членов семьи.

Специальные условия для ребенка с синдромом Вильямса

  1. Не давайте поливитаминные препараты из-за потенциальных вредных эффектов витамина D. Рекомендуется регулярное использование солнцезащитного крема, чтобы минимизировать выработку витамина D организмом.
  2. Периодически обследуйте сердечно-сосудистую систему, даже если обычный осмотр врача не показал нарушений.
  3. Базовая кардиологическая диагностика должна проводиться у кардиолога, имеющего знания и опыт в сфере педиатрии.
  4. Периодически проводите скрининг на развитие гипертонии в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии.
  5. Создайте дома терапевтическую среду с четким акцентом на преемственность и распределите роли членов семьи как партнеров по ежедневному наблюдению и уходу за ребенком.

Наблюдение за состоянием здоровья в возрасте  от рождения до 1 года

Обследования

  1. Обследовать и отметить  клинические особенности; подтвердить диагноз анализами.
  2. Организовать регулярное медицинское обслуживание и базовую диагностику.
  3. Оценивать рост и физическое развитие с использованием диаграммы роста при СВ (рис. 3А-F)
  4. Проходить базовую кардиологическую диагностику у кардиолога с опытом и знаниями в сфере педиатрии.
  5. Решить или предотвратить проблемы с кормлением  (рефлюкс, отказ от еды, нарушения сосания или глотания, рвота и симптомы колик).
  6. Провести педиатрическое офтальмологическое обследование для выявления или исключения косоглазия, амблиопии (мутности зрения) и аномалий рефракции (дальнозоркости / близорукости).
  7. Проверить наличие паховых грыж.
  8. Выполнить объективную оценку слуха в возрасте от 6 до 12 месяцев
  9. Ежегодное измерять артериальное давление (на обеих руках и бедренных артериях).
  10. Вовремя распознавать начало запоров и принимать меры.
  11. Любому ребенку, требующему хирургического лечения, необходима консультация детского анестезиолога (несколько сообщений о неожиданных смертях были связаны с анестезией).

Лабораторные исследования

  1. FISH-тест участков хромосом на СВ для подтверждения клинического диагноза.
  2. Анализ крови на уровень креатинина.
  3. Анализ мочи.
  4. Анализ на уровень кальция:
    — в сыворотке крови
    — на соотношение кальция и креатинина в моче.Если обнаружена гиперкальцемия, необходимо ограничение кальция в ежедневном рационе, которое должно контролироваться педиатром или диетической медсестрой. Также требуется направление к детскому нефрологу.Если обнаружена гиперкальциурия, необходимы 2 анализа мочи на соотношение кальция и креатинина (утренний и дневной). Если уровень кальция в моче поднимается, необходим анализ крови на кальций и УЗИ почек, чтобы исключить или подтвердить нефрокальциноз, а также оценка количество кальция, потребляемого с пищей.
  5. Скрининг новорожденных на гормоны щитовидной железы.
    УЗИ мочевого пузыря и почек.

Профилактические меры

  1. Поддержка семьи со стороны ее социального окружения (семья, друзья, священник), специального организованной группы поддержки, или от обоих источников.
  2. Оценивать риск развития воспаления среднего уха.
  3. Кормление: принять меры по преодолению трудностей в переходе на твердую пищу.
  4. Не назначать поливитаминные препараты, содержащих витамин D.
  5. Обратиться в программу раннего вмешательства.

Наблюдение за состоянием здоровья в возрасте  от 1 года до 5 лет

Обследования

  1. Ежегодно проводить обследования состояния здоровья (в том числе тщательную аускультацию грудной клетки и брюшной полости на предмет шумов).
  2. Оценивать рост и развитие ребенка при помощи диаграммы роста для детей с СВ (рис. 3А-F).
  3. Ежегодно консультироваться у кардиолога.
  4. Пищеварительный тракт: следить за симптомами выпадения прямой кишки и избегать запоров, при необходимости используя средства для размягчения стула.
  5. Ежегодно проверять слух и зрение; провести объективную аудиологическую и офтальмологическую диагностику в возрасте до 3 лет.
  6. Ортопедические вопросы: диагностика развития скелетной мускулатуры и ее иннервации для оценки состояния связок и суставов, мышечного тонуса, выявления спастики и чрезмерно выраженных мышечных рефлексов.
  7. Ежегодное измерять артериальное давление (на обеих руках и на бедренных артериях).
  8. Любому ребенку, требующему хирургического лечения, необходима консультация детского анестезиолога (несколько сообщений о неожиданных смертях были связаны с анестезией).
  9. Междисциплинарная оценка развития и участие в программах раннего вмешательства (0 -3 лет) или специализированной  программы на базе дошкольного учреждения (от 3 лет и старше).
  10. Консультации стоматолога.

Лабораторные анализы

  1. Ежегодный анализ мочи.
  2. Ежегодное измерение уровня кальция, если он был повышен в младенчестве или в случае появления симптомов гиперкальцимии; в случае нормальных результатов первых анализов, измерять уровень кальция достаточно 1 раз в 2 – 3 года.
  3. Анализ на соотношение уровня кальция и креатинина в моче – каждые 2 года.
  4. Анализ на гормоны щитовидной железы – каждые 4 года.
  5. Анализ крови на уровень креатинина – каждые 4 года.

Профилактические меры

  1. Поддержка семьи со стороны ее социального окружения (семья, друзья, священник), специального организованной группы поддержки, или от обоих источников.
  2. Оценка риска развития воспаления среднего уха.
  3. Регулярная оценка питания и рациона.
  4. Терапия по мере необходимости (ЛФК, логопед, сенсорная интеграция и др.)
  5. Учет риска возникновения запоров.
  6. Дети с беспричинным повышением температуры должны обследоваться на предмет инфекции мочевыводящих путей.
  7. Обсуждение со специалистами уровня развития ребенка, программы раннего вмешательства и подготовки к школьному обучению.

Наблюдение за состоянием здоровья в возрасте  от 5 до 12 лет

Обследования

  1. Ежегодно оценивать общее состояние здоровья.
  2. Ежегодное измерять артериальное давление (на обеих руках и на бедренных артериях).
  3. Оценивать рост и развитие ребенка при помощи диаграммы роста для детей с СВ (рис. 3А-F).
  4. Ежегодно консультироваться у кардиолога, если ранее были выявлены проблемы. Если проблем не было, повторная консультация кардиолога необходима в пубертатном периоде.
  5. Ежегодно проверять зрение на косоглазие и дальнозоркость.
  6. Ортопедические проблемы (например, ограничения подвижности связок, лордоз, сколиоз и спастика).
  7. Ежегодно проводить скрининговые исследования слуха и зрения.
  8. Любому ребенку, требующему хирургического лечения, необходима консультация детского анестезиолога (несколько сообщений о неожиданных смертях были связаны с анестезией).
  9. В возрасте 5 лет: оценить готовность к школе, выбрать учебное заведение школа размещения и разработать индивидуальный план обучения.
  10. Провести диагностику развития и психологических особенностей обучаемости; диагностику СДВГ и тревожности, а также обсудить с семьей варианты терапии.

Лабораторные анализы

  1. Ежегодный анализ мочи.
  2. Анализ на гормоны щитовидной железы 1 раз в 4 года.
  3. Ежегодное измерение уровня кальция, если он был повышен ранее или в случае появления симптомов гиперкальцимии; в случае нормальных результатов первых анализов, измерять уровень кальция достаточно 1 раз в 2 – 3 года.
  4. Анализ на соотношение уровня кальция и креатинина в моче – каждые 2 года.
  5. Серологический анализ на уровень креатинина – каждые 4 года.

Профилактические меры

  1. Подготовка к школе и начало посещения школы.
  2. Терапия по мере необходимости (ЛФК, логопед, сенсорная интеграция и др.).
  3. Долгосрочное планирование профессиональной подготовки.
  4. Обсуждение с подростком вопросов сексуальности и полового созревания; физическое созревание у детей с СВ часто наступает рано, но истинный преждевременный пубертат встречается редко.
  5. Правильно выстроенный рацион и физическая активность, т.к. в раннем подростковом возрасте у детей с СВ может появляться лишний вес.
  6. Обсуждение путей снижения тревожности (психологическое консультирование, техники релаксации, медикаментозная поддержка).

Наблюдение за состоянием здоровья в возрасте  от 12 до 18 лет

Некоторые прогрессирующие медицинские проблемы, такие как ограниченная подвижность суставов, хронические инфекции мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта, часто начинаются в этом возрасте и продолжаются у взрослых.

Обследования

  1. Ежегодно проводить обследования состояния здоровья, в том числе контроль артериального давления на обеих руках.
  2. Оценивать рост и развитие ребенка при помощи диаграммы роста для детей с СВ (рис. 3А-F).
  3. Ежегодно консультироваться у кардиолога, если ранее были выявлены проблемы.
  4. Любому ребенку, требующему хирургического лечения, необходима консультация детского анестезиолога (несколько сообщений о неожиданных смертях были связаны с анестезией).
  5. Офтальмологическая диагностика на предмет дальнозоркости.
  6. Ортопедические вопросы: диагностика развития скелетной мускулатуры и ее иннервации для оценки состояния связок и суставов, мышечного тонуса, выявления спастики и чрезмерно выраженных мышечных рефлексов.
  7. Ежегодно проводить скрининговую диагностику зрения и слуха.
  8. Оценивать уровень развития и особенности обучаемости; пересматривать доступные ресурсы для обучения в школе; оценивать уровень развития профессиональных навыков и навыков общения со сверстниками.
  9. Желудочно-кишечные проблемы: обследовать подростков с болями в животе на предмет дивертикулита и дивертикулеза, желчнокаменной болезни и хронического запора.
  10. Проводить скрининг на предмет генерализованного тревожного расстрйоства.

Лабораторные анализы

  1. Ежегодный анализ мочи.
  2. Анализ на гормоны щитовидной железы 1 раз в 4 года.
  3. Ежегодное измерение уровня кальция, если он был повышен ранее или в случае появления симптомов гиперкальцимии; в случае нормальных результатов первых анализов, измерять уровень кальция достаточно каждые 4 года.
  4. Анализ на соотношение уровня кальция и креатинина в моче – каждые 2 года.
  5. УЗИ мочевого пузыря и почек в период начала полового созревания и далее – каждые 5 лет.
  6. Анализ крови на уровень креатинина – каждые 2 – 4 года.

Профилактические меры

  1. Продолжение школьное обучение.
  2. Терапия по необходимости (ЛФК, логопед, оккупациональная терапия).
  3. Обсуждение диагноза с подростком, направление в группу поддержки для подростков.
  4. Обсуждение вопросов сексуальности и репродуктивных функций.
  5. Поощрение активности в выборе профессии, консультации на эту тему.
  6. Содействие независимости.
  7. Оказание содействия в переходе в систему медицинской помощи для взрослых (особенно в сфере кардиологии). Многие педиатры считают нормальным продолжить оказывать первичную медицинскую помощь молодым взрослым.
  8. Поощрение ежедневных физических упражнений, движения.
  9. Поощрение походов к врачу для проверки мочевых путей и желудочно-кишечного тракта.
  10. Наблюдение за возможными проблемами психического здоровья.

 

Оригинал статьи: Health Care Supervision for Children With Williams Syndrome